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腰大池引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血的应用研

2019-06-30 22:28:28

动脉性蛛网膜下腔出血(aSAH)作为脑血管急症具有较高的致残率和死亡率。虽然快速诊断和急救措施的成熟降低了其死亡率,但其总体预后仍受脑血管痉挛、脑积水等并发症的影响,其中脑血管痉挛(DIND)所致迟发性脑缺血仍是aSAH预后不良的主要原因。
据报道,DIND常发生在动脉瘤破裂后第7~10天,其患病率为20%≤35%。在高血压组,这一比例高达40%,将导致20%的患者发生脑梗死,约13%的患者死亡或致残。DIND的病理生理机制尚未完全阐明。除脑血管痉挛因素外,早期脑损伤、动脉狭窄、微循环或静脉血栓形成、大脑皮层局部缺血等因素也参与其中。最近的研究报告,过度通气与DIND的发生有关。目前,尼莫地平仍是唯一种经批准的预防DIND的药物,由Asah引起的血管痉挛仍是神经外科医生面临的挑战。
1.腰池引流(LD)在Asah的应用价值
自从1963年Vourc‘hG首次引进LD以来,它的适应症已被临床医生用于治疗蛛网膜下腔出血、高血压脑出血、中枢神经系统感染和颅底手术围手术期。它能清除蛛网膜下腔出血,促进新形成的脑脊液循环。有大量证据表明蛛网膜下腔血的存在与DIND的发生密切相关。通过LD引流出血性脑脊液(CSF)可减少脑血管痉挛的风险,减少DIND的发生率。因此,清除CSF在Asah的治疗中起着重要作用。
在早期的非随机对照研究中,LD组和非LD组DIND的患病率分别为17%和51%。考虑到临床研究的复杂性,本研究的背景不完善,信任度较低,但初步探索表明LD可以降低DIND的发生率,改善Asah患者的预后,为学者在后期的研究提供了思路和角度。
随着单中心前瞻性随机对照试验的发展,以确定LD是否能减少迟发性脑缺血的发生并改善临床预后,结果表明LD能减少Asah患者6个月内脑血管病的发生率,改善预后。单中心试验的优点是诊断和治疗的质量和一致性应该很高;缺点是试验规模小,其中受试者仅包括一级≤3患者,但尚不清楚低级别的Asah患者(1~3级)是否会受益于LD。一个重要的因素是低级别的病人往往有更糟糕的神经系统,而LD会导致诸如脑实质或脑室内出血等安全问题。
一项前瞻性随机对照研究旨在评估LD的有效性。LD组血管痉挛发生率由非LD组63%降至30%,伴有血管痉挛的脑梗死发生率由53%(非LD组)降至20%(LD组)。本研究证实LD能有效预防Asah术后血管痉挛,明显减少后遗症的发生率,缩短住院时间,1≤随访3个月后,LD组格拉斯哥昏迷评分也较高。此外,LD对严重并发症的Asah患者有很大的帮助。
神经源性肺水肿(NPE)是中枢神经系统损伤的一种危及生命的并发症。Asah是NPE最常见的原因之一。颅内压可通过释放儿茶酚胺来激活交感神经系统,影响心肺系统。NPE的基本治疗原则是尽快消除中枢神经系统损伤的原因。因此,控制颅内压是非常重要的。在一项有严重NPE的Asah患者的对照临床研究中,所有受试者在72小时内都需要呼吸机辅助和血管内治疗破裂的动脉瘤,然后根据是否进行LD进行一组对照研究。结果表明,早期血管内动脉瘤治疗联合LD治疗是一种积极有效的治疗方案。

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